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UN FALLO A FAVOR DEL INSSSEP Y CONTRA MOLNAR, UNA PACIENTE CON CARDIOPATIA CONGENITA, EL DINERO SE LE ENTREGO POR UN RECURSO DE AMPARO
La familia había exigido al INSSSEP la asistencia medica en una intervención quirúrgica de alta complejidad en el exterior, en la ciudad de Boston, EEUU, y al oponerse la Obra Social por no corresponder la familia recurrió a un amparo judicial por lo cual la Obra Social de la Provincia debió hacer efectivo el pago, por la cobertura de dicha intervención a la niña que padece una cardiopatía congénita.
Finalmente tras meses de espera, la justicia falló a favor del INSSSEP que aun no define como se recuperarán los fondos otorgados.
PARTE DEL FALLO INDICA LO SIGUIENTE:
2. Los antecedentes desarrollados en autos dan cuenta como hecho incontrovertido que la menor F. I. M. padece una cardiopatía congénita compleja con Fisiología univentricular, con doble discordancia aurículo ventricular y ventrículo arterial, transposición congénitamente corregida AV-VA + hipoplasia del ventrículo derecho + comunicación interventricular y estenosis pulmonar severa, según informe de la Dra. Gabriela Peña, cardióloga infantil tratante (fs. 6) y se encuentra afiliada a la obra social demandada (carnet obrante a fs. 7).
Por lo tanto, la cuestión a resolver radica en determinar si le asiste razón a los progenitores de la mencionada niña en cuanto pretenden se condene al InSSSeP, a que tome todas las medias pertinentes para que brinde la cobertura médica de los tratamientos de su hija conforme su necesidad médica en el Boston Children´s Hospital de EEUU, institución que no posee convenio con la demandada.
En tal sentido, debemos analizar la normativa de seguridad social que rige la materia y en particular los arts. 3, 4, 6, 15 y 188 de la ley 800 H (antes 4044) que, entre otras cuestiones determina que la obra social brindará en forma permanente asistencia integral a la salud mediante convenios con prestadores y/o entidades similares, privadas o públicas de la provincia o el país, y/o mediante servicios propios, preservando la libre elección del profesional por parte del aportante, siendo deberes y facultades del Directorio suscribir convenios con los prestadores de la salud y servicios complementarios.
Las mencionadas normas también señalan que la entidad está obligada a efectuar el estricto control del buen uso de la asistencia por parte de los afiliados, como la correcta marcha de los servicios conveniados y determinar las limitaciones con que efectuará cada prestación la obra social y el funcionamiento del fondo de alta complejidad y sus normas de utilización con cargo parcial al afiliado.
Es decir que, en lo atinente a la exigencia de los accionantes de que su hija sea atendida en un determinado centro de salud -Boston Children´s Hospital-, por afuera de los propuestos por el Instituto, no encontramos acertada la solución brindada en la Alzada, ya que, tal como lo sostiene la demandada, la ley instituye un sistema cerrado, en el que el afiliado, salvo casos excepcionales en los que la prestación sólo puede brindarla determinado profesional o entidad, carece de derecho a cobertura por otros que no sean los indicados. En tal sentido, el art. 5, inc. b de la ley nº 800 H (antes ley nº 4044) prescribe como obligaciones de la entidad «Corresponde al organismo organizar y mantener, como expresión concreta de la garantía constitucional de la Seguridad Social:… b) Las prestaciones del Régimen de Obra Social y Alta Complejidad tendientes a brindar cobertura integral de la salud a los afiliados, serán ejecutadas mediante convenios con organismos similares de la Nación, Provincias, Municipios, entidades privadas prestadoras y con infraestructuras propias…».
De modo tal que está asegurado el derecho a la salud de los afiliados y a la cobertura integral en la seguridad social, pero siempre respetando el padrón de prestadores que ofrece la obra social. La elección de profesionales o instituciones por afuera del listado, implica salir del sistema, con las correspondientes consecuencias, lo que en el caso de marras se traduce en la cobertura hasta el monto presupuestado para las prácticas requeridas por las entidades conveniadas, debiéndo la afiliada afrontar el costo de la diferencia existente con la suma que le cobra la clínica donde desea realizarse el tratamiento.
Criterio coincidente con lo resuelto por este Superior Tribunal de Justicia en «Sironi, Matías Raúl c/ In.S.S.Se.P» sent. nº 460/12, «Maciel, Nélida Dolores c/ In.S.S.Se.P» nº 173/13 y «Florez Rossana Maricel c/ In.S.S.Se.P» nº 238/18, que a su vez guarda relación con la doctrina de la Corte Suprema de Justicia de la Nación que sobre el particular ha expresado que «La resolución de la Obra social que no autorizó el pago de los gastos de una operación en el exterior se ajusta estrictamente a normas preestablecidas, dictadas en ejercicio de facultades discrecionales, las cuales fijan límites razonables para el otorgamiento de coberturas y reintegros, cuya legitimidad no puede cuestionarse sobre la base de argumentos fundados en la disparidad de criterio de los solicitantes. A fin de no comprometer un fondo como el de la obra social, que pertenece por igual a la totalidad de los afiliados, corresponde ponderar prudentemente su empleo, no solo por la alta finalidad que supone, sino también por las facultades limitadamente administrativas y no dispositivas que informan la competencia de la Corte en el asunto, máxime por no tratarse de dineros públicos dotados por el Congreso que llevarían a la aplicación de los arts. 113 y 114 de la Constitución Nacional» (CSJN Fallos 324:3988).
Tiene dicho el Alto Tribunal que «en la actividad de las obras sociales ha de verse una proyección de los principios de la seguridad social, a la que el art. 14 bis de la Constitución Nacional confiere un carácter integral, que obliga a apreciar los conflictos originados por su funcionamiento con un criterio que no desatienda sus fines propios» (CSJN Fallos 308:344). Y «que el mantenimiento de la estabilidad económico financiera de las instituciones sociales debe reconocer la existencia de una relación jurídica justificante entre los beneficiarios del régimen y los obligados a contribuir, para no erigirse en una empresa comercial prestadora de servicios» (CSJN Fallos 315:1055).
El principio de solidaridad exige una correcta y cuidadosa administración de las finanzas de la Obra Social ya que, de no ser así, tal solidaridad sería ilusoria (CSJN Fallos 313:425).
4. Los fundamentos expuestos ponen de manifiesto que los Sres. jueces han prescindido de extremos conducentes para la adecuada decisión del litigio, lo que torna que la sentencia no sea una derivación razonada del derecho vigente con aplicación a las circunstancias probadas de la causa (CSJN, Fallos 279:355;284:119; 294:309); y determina la descalificación del pronunciamiento con base en la doctrina de la arbitrariedad, pues dicho vicio «…sólo procede en los casos en que media un notorio apartamiento de la solución legal prevista para el caso o cuando el fallo impugnado está desprovisto por completo de fundamentación” (CSJN, Fallos 300:200; 307:959, 961 y 1030).
Por lo que nos expedimos por la admisión del recurso extraordinario de inconstitucionalidad planteado por el InSSSeP. ASÍ VOTAMOS.
II.- A LA SEGUNDA CUESTIÓN, LOS SRES. JUECES DIJERON:
A.- Atento la conclusión arribada precedentemente, corresponde hacer lugar al recurso extraordinario de inconstitucionalidad incoado a fs. 98/119 y NULIFICAR la sentencia nº 185/18 dictada por la Sala Segunda de la Cámara de Apelaciones en lo Civil y Comercial de esta ciudad, obrante a fs. 67/70 vta.
B.- Jurisdicción Positiva: En orden a las facultades conferidas a este Superior Tribunal por el art. 29 de la ley nº 2021 B (antes ley nº 6997), a fin de evitar un desgaste jurisdiccional inútil y un retardo injustificado, habiéndose dado a las partes oportunidad de ejercer su defensa, corresponde asumir jurisdicción positiva y en consecuencia: 1) RECHAZAR el recurso de apelación deducido por la actora a fs. 34 y fundado a fs. 38/39 y CONFIRMAR la resolución de fecha 04/05/2018 obrante a fs. 28/31 que DESESTIMA la medida cautelar promovida en autos por los señores Edgar Adolfo Molnar y Gabriela Patricia Alderete contra el InSSSeP. 2) IMPONER las costas a la perdidosa (art. 83 CPCC). 3) REGULAR los emolumentos de los profesionales intervinientes, tomando como base dos veces el Salario Mínimo Vital y Móvil vigente a la fecha de la presente, de conformidad a lo previsto por los arts. 4, 6, 7, 11 de la ley 288 C, del siguiente modo: al Dr. Miguel Angel Di Silvestro, por su actuación en el doble carácter por la demandada en la suma de PESOS CINCO MIL SEISCIENTOS CINCUENTA ($5.650,00) como patrocinante y de PESOS DOS MIL DOSCIENTOS SESENTA ($2.260,00) como apoderado. Para la Dra. Karina Araceli Monti como patrocinante en la suma de PESOS TRES MIL NOVECIENTOS CINCUENTA y CINCO ($3.955,00) y para el Dr. Néstor Ariel Kuray como apoderado en la suma de PESOS UN MIL QUINIENTOS OCHENTA y DOS (1.582,00), ambos por la actora vencida. Todo con más IVA si correspondiere. ASÍ TAMBI-N VOTAMOS.
S E N T E N C I A Nº 135 /19.
Por los fundamentos vertidos, EL SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTICIA, RESUELVE:
I. HACER LUGAR al recurso de inconstitucionalidad planteado a fs. 98/119 y NULIFICAR la sentencia nº 185/18 dictada por la Sala Segunda de la Cámara de Apelaciones en lo Civil y Comercial de esta ciudad, obrante a fs. 67/70 vta.
II. ASUMIR jurisdicción positiva, en consecuencia RECHAZAR el recurso de apelación deducido por la actora a fs. 34 y fundado a fs. 38/39 y CONFIRMAR la resolución de fecha 04/05/2018 obrante a fs. 28/31 que DESESTIMA la medida cautelar promovida en autos por los señores Edgar Adolfo Molnar y Gabriela Patricia Alderete contra el InSSSeP.
III. IMPONER las costas de todas las instancias a la perdidosa.
IV. REGULAR los honorarios de los profesionales intervinientes del siguiente modo: al Dr. Miguel Angel Di Silvestro, por su actuación en el doble carácter por la demandada en la suma de PESOS CINCO MIL SEISCIENTOS
CINCUENTA ($5.650,00) como patrocinante y de PESOS DOS MIL DOSCIENTOS SESENTA ($2.260,00) como apoderado. Para la Dra. Karina Araceli Monti como patrocinante en la suma de PESOS TRES MIL NOVECIENTOS CINCUENTA y CINCO ($3.955,00) y para el Dr. Néstor Ariel Kuray como apoderado en la suma de PESOS UN MIL QUINIENTOS OCHENTA y DOS (1.582,00), ambos por la actora vencida. Todo con más IVA si correspondiere
V. REGÍSTRESE, NOTIFÍQUESE personalmente o por cédula. Oportunamente devuélvanse los autos al Tribunal.
Dra. MARÍA LUISA LUCAS Dr. ALBERTO MARIO MODI
JUEZ PRESIDENTE SUBROGANTE
Superior Tribunal de Justicia Superior Tribunal de Justicia
Dra.IRIDE ISABEL MARÍA GRILLO ROLANDO IGNACIO TOLEDO
JUEZ JUEZ
Superior Tribunal de Justicia Superior Tribunal de Justicia
Dra. MARÍA DEL CARMEN TERNAVASIO SECRETARIA LETRADA SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTICIA
EL DOCUMENTO COMPLETO:
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